Nella mia carriera lavorativa, in qualità di RSPP italiano, ho partecipato a un incontro europeo di una multinazionale del settore metalmeccanico. I colleghi raccontavano gli andamenti della safety nella loro nazione.
Gli svizzeri e i francesi fornivano un numero di near miss raccolti eanalizzati decisamente superiori al nostro. La disparità era evidente e mi metteva in chiara difficoltà. Il collega francese, che peraltro stimo molto, mi domandò candidamente:
“Perché in Italia non raccogliete i near miss? Non è possibile che non li abbiate, avete il doppio dei nostri dipendenti! “
La risposta è culturale.
La definizione di near miss e la normativa
La norma ISO 45001:2018 lo definisce come un incidente che non causa lesione o malattia, ma con un potenziale per farlo. Può essere descritto come “mancato infortunio”, “near-miss”, “near-hit” o “close call”. Quindi secondo la norma near miss, mancato infortunio, near hit, quasi infortunio, mancato incidente, sono quanto meno concetti simili.
H.W. Heinrich, nel 1931, era un geniale sovrintendente della divisione di ingegneria e ispezione della The Travelers Companies che condusse in modo autonomo delle ricerche empiriche sulla allora nascente materia della sicurezza sul lavoro.
Dall’analisi di 550.000 infortuni in contesti industriali negli Stati Uniti, condotta con i mezzi dell’epoca, riuscì ad isolare un rapporto quasi costante tra infortuni gravi, infortuni minori e near miss. Per ogni infortunio grave (con lesioni gravi/mortali), vi erano 29 infortuni minori e 300 near miss. Il rapporto “1-29-300” divenne noto nelle riviste accademiche e al mondo intero come Legge di Heinrich.
Successivamente sono stati introdotti (da altri) distinzioni tra infortuni, visioni più precise, affinamenti di numeri e dati e soprattutto piramidi più calate nei vari contesti nazionali e assicurativi, ma sempre partendo (e validando) i concetti emersi nella legge di Heinrich.
La correlazione tra infortuni gravi ed altri infortuni
Capirete che poco importa se il rapporto sia 1 a 300 oppure 1 a 600. Il concetto fondamentale è che esiste una correlazione tra infortuni mortali e altri infortuni, statisticamente parlando, ed esiste un numero altissimo di near miss prima dell’incidente grave/mortale. Una serie di importanti avvertimenti che poi sfoceranno inevitabilmente nel grande incidente.
Lo scopo fondamentale dell’analisi dei near miss è quello di indagare le cause per modificare le misure di riduzione del rischio che evidentemente non hanno funzionato, quindi l’analisi alla fine serve a interrompere la catena della legge di Heinrich e idealmente ad azzerarla, almeno per il momento.
Migliorare il processo di segnalazione
Vista anche l’importanza, ormai accertata, tutte le organizzazioni hanno costantemente la necessità di migliorare il processo della segnalazione di near miss, in quanto da un lato previene futuri incidenti e dall’altro migliora l’impegno e la cultura in materia di sicurezza. È un processo delicato: le persone faticano a vederli e ancora di più a segnalarli. “Perché dovrei segnalarlo?” – mi dice un collega:
“Poi vengono qui e mi ritrovo con mille scocciature. Se va male, rischio la lettera di richiamo. Meglio far finta di non vedere quella cosa che non ha funzionato”.
Spesso i near miss vengono raccontati:
- davanti alla macchina del caffè
- si racconta, magari con un sorriso, del fatto che questa volta è andata bene
- che poteva andare peggio, con un’analisi obiettiva (c’è consapevolezza)
- di quanto sia andata bene e spesso del perché
- ancora più spesso, si danno colpe a questo e a quello
ma non vengono segnalati.
Identificare i near miss: l’implementazione di protocolli adeguati
Identificare e indagare sui near miss è un compito di tutti e rimane un elemento chiave per individuare e controllare i rischi prima che i lavoratori subiscano lesioni o l’organizzazione subisca danni.
Nelle organizzazioni del 2022 è di fondamentale importanza trovare tutte le informazioni di cui c’è necessità per implementare il processo di raccolta e analisi dei near miss. I dati risultanti forniscono sempre tendenze specifiche e predittive della sicurezza nella propria organizzazione.
L’analisi dei trend garantisce che tramite l’implementazione di controlli e misure è possibile prevenire il ripetersi di situazioni potenzialmente pericolose (il che, a sua volta, eviterà incidenti). All’aumentare delle segnalazioni (e della consapevolezza), diminuiscono in maniera chiara gli infortuni.
Segnalare i near miss
Abbiamo già detto che indagare sui near miss è fondamentale per prevenire gli incidenti. Le segnalazioni contengono e condividono le cause fondamentali e le cause profonde di tutti gli incidenti o infortuni.
Le organizzazioni sono costantemente alla ricerca di modi per migliorare il processo di raccolta dei near miss, così come migliorare le procedure di lavoro per garantire un ambiente di lavoro sicuro e salubre.
Perchè è importante farlo
Segnalare e indagare su incidenti o inconvenienti che si sono realmente verificati è sicuramente efficace ed efficiente, oltre ad essere un obbligo di legge (ad es. D.lgs. 81/08).Segnalare e indagare sui near miss permette di implementare una strategia di prevenzione proattiva (come richiesto ad esempio dalle ISO UNI 45001) piuttosto che reattiva.
I vantaggi di avere un processo attivo di raccolta e soprattutto una vera e propria cultura della segnalazione di near miss sono chiari e noti da tempo:
- Consente di risolvere, in tempi brevi (e certi) i rischi in modo proattivo prima che si verifichi un evento tragico o costoso per il datore di lavoro
- Coinvolge attivamente la forza lavoro (preposti e lavoratori a tutti i livelli, interni ed esterni che siano) nella prevenzione di possibili incidenti/infortuni futuri prima che si verifichino e creino problematiche più grandi e ulteriori
- Aumenta la sensibilità di tutti gli attori verso la sicurezza e rafforza la consapevolezza dei lavoratori
- Evidenzia e fa emergere informazioni preziose che altrimenti non potrebbero essere discusse
- Sviluppa un atteggiamento positivo, proattivo, peraltro necessario nei confronti della gestione del sistema di sicurezza
Come segnalare un near miss nel 2022?
Esistono ad oggi, molti modi di segnalare i near miss. Il buon vecchio modulo cartaceo unito all’immancabile foglio di Excel continuano a farla da padrone in un mondo che è ormai ampiamente proteso verso il digitale. Non mi stancherò mai di ricordare che Excel è uno strumento del 1985 e che si avvia verso i 40 anni. (Se vi chiedessero di guidare un’automobile che ha 37 anni, avreste la stessa fiducia?)
È anche vero che esistono soluzioni informatiche anche web based e App/mobile per i dispositivi mobili, valide e semplici da almeno dieci anni.
In base alla mia esperienza, più rendiamo il processo di segnalazione dei near miss complicato e/o dispendioso in termini di tempo, più sarà difficile raccogliere le segnalazioni. Il tempo è una risorsa finita e un processo spesso visto come superfluo ne deve assorbire il meno possibile.
Al contrario, una segnalazione semplice anche in forma di email, immediata, con una foto e una posizione GPS, porta già i dati del segnalatore, richiede poco tempo e rende molto efficacemente l’idea del problema riscontrato.
Le moderne soluzioni per la segnalazione dei near miss
Le nuove soluzioni hanno poi l’indubbio vantaggio di tracciare e tenere traccia della segnalazione. Per esperienza sono anche sicuro che raccogliere informazioni su un incidente dopo un certo periodo di tempo, normalmente si rivela difficile, soprattutto se le informazioni non sono state archiviate subito e correttamente.
Rendere più semplice il modo di segnalare significa anche renderne più semplici e comunicabili le dinamiche ed evitare ogni scusa che ne blocchi la segnalazione. Riassumere in poche e semplici righe quello che appare complesso significa semplificare le dinamiche di segnalazione:
- Un near miss sul posto di lavoro è un avvertimento o un’indicazione che qualcosa non va: deve essere segnalato. La norma dice: tempestivamente. (Art. 19 c.1 lett.F e art. 20 c.2 lett.E D.lgs81/08)
- Qualsiasi near miss deve essere analizzato e corretto immediatamente per evitare che si ripeta e che qualcuno si possa far male.
- Tutti i lavoratori che assistono o sono coinvolti in un near miss devono fermarsi e segnalare subito l’evento. Comunicare immediatamente
- Non si può e non si deve ignorare un near miss. Anche la norma è chiara (Vedi sopra Dlgs81/08). È necessario interrompere quello che si stava facendo e segnalarlo subito. Stop work and report, si trova scritto in molti cartelloni appesi negli stabilimenti delle multinazionali. Non è una scelta, è un obbligo
- Monitorare e misurare le prestazioni. Identificare le tendenze e individuare i problemi più importanti, generando report che possono essere comunicati e condivisi a tutti
Segnalazioni dettagliate e approfondite
La segnalazione nel 2022, non è più chiaramente la solita segnalazione degli anni Novanta del secolo scorso.
Chiediamo ai segnalatori un loro giudizio sulla probabilità che possa accadere di nuovo (P = da 1 a 4) e a loro parere quale potrebbe essere la peggiore conseguenza se questo evento accadesse di nuovo (D= da 1 a 4). I dati sono resi in forma anonima, anche per questioni di privacy, tramite semplici riferimenti numerici.
L’elaborazione del responsabile del SQ e/o del SPP riguarda anche la cosiddetta gerarchia dei controlli e normalmente viene chiesto anche quale azione o azioni a loro giudizio siano necessarie per eliminare, attenuare o controllare il pericolo e portarlo a un livello accettabile di sicurezza.
Infine grande importanza rivestono tutte le comunicazioni effettuate da tutti i colleghi. I cosiddetti feedback tra colleghi sono informazioni importanti ottenute consultandoli durante riunioni e/o impegni sulla sicurezza. Molte organizzazioni hanno introdotto sistemi di raccolta digitale per i suggerimenti dai colleghi, altro modo per raccogliere preziose informazioni sulla sicurezza.
La necessità di un’azione preventiva
Le organizzazioni che si sono mosse per tempo sono riuscite ad esempio a fornire gratuitamente DPI alle aziende sanitarie in piena emergenza. Un’indagine efficace richiede un approccio strutturato e metodico che parte dalla raccolta delle informazioni, prosegue con l’analisi e arriva efficacemente alle soluzioni.
Le organizzazioni così come alcune multinazionali che si erano fattivamente preparate ad affrontare eventuali eventi (imprevisti) ne hanno ridotto le conseguenze e ne hanno prevenuto gli effetti. Le stesse oggi si muovono attivamente, per evitarne il ripetersi.
Gli esempi sono sotto gli occhi di tutti. Qualche organizzazione non si è fermata, era pronta per il lavoro da casa, aveva magazzini pieni di DPI e procedure di igienizzazione. Hanno formato e addestrato dipendenti e dirigenti, che hanno dimostrato di essere più competenti nell’affrontare gli effetti di un incidente/inconveniente o dell’emergenza in atto.
Come? Semplice:
- Attenzione e reattività a quello che succede nel contesto esterno ed interno
- Formazione efficace e addestramento su eventi. Esercitazioni
- Ingegnerizzazione, procedure e processi efficaci di raccolta eventi.
- Risposta e analisi di incidenti già accaduti (mai più il solo mero monitoraggio reattivo della sicurezza)
- Cercare attivamente l’identificazione delle condizioni pericolose attraverso l’analisi dei processi e dei dati (segnalazioni e analisi significa monitoraggio proattivo della sicurezza)
- Affrontare in modo efficace il processo di segnalazione e analisi con il supporto dell’innovazione digitale, quella vera.
Perchè dobbiamo indagare sugli incidenti?
Le indagini sulla salute e sicurezza (monitoraggio reattivo) costituiscono una parte fondamentale di qualsiasi sistema di gestione della sicurezza. È essenziale disporre di un adeguato e sufficiente processo di indagine su incidenti/inconvenienti, in quanto ciò garantirà il rispetto degli obblighi legali e civili.
Gli incidenti più rilevanti devono essere indagati e su eventuale richiesta dell’ente di controllo chiamato ad intervenire (INAIL, INL, AUSL, ATS ecc.) saranno presi ulteriori provvedimenti.
Gli incidenti più rilevanti sono:
- Ferite gravi
- Infortuni (periodi superiori a 30 giorni)
- Malattie professionali
- Eventi pericolosi
I sistemi di gestione della salute e della sicurezza
Le norme cogenti e volontarie sulla gestione della salute e sicurezza sul lavoro richiedono ai datori di lavoro di progettare un vero e proprio sistema di gestione della salute e della sicurezza, in particolare di pianificare, organizzare, controllare, monitorare e rivedere le proprie valutazioni.
Le indagini sugli incidenti costituiscono una parte essenziale di questo processo e aiutano fattivamente le organizzazioni a scoprire e correggere eventuali violazioni della conformità legale. I risultati delle indagini forniranno anche informazioni essenziali per gli assicuratori in caso di sinistro. Non è possibile migliorare le cose se non sappiamo cosa sia andato storto.
Indagare a fondo su eventuali infortuni/incidenti e intraprendere azioni correttive efficaci per prevenire ulteriori eventi può anche aiutare a dimostrare agli enti di controllo (ed eventualmente alla magistratura) l’atteggiamento positivo/proattivo dell’organizzazione nei confronti della salute e della sicurezza.
Spesso un’indagine fornisce un’istantanea reale di ciò che è realmente accaduto (controllo della realtà) e di come viene effettivamente svolto il lavoro.
Buoni approfondimenti sono di norma effettuati anche dagli enti di controllo e/o dagli enti assicurativi. Infine i rapporti di audit/ispezione interni.
È possibile ottenere preziose informazioni sulla sicurezza analizzando le ispezioni di sicurezza interne/esterne e i rapporti di audit. Le lacune nel sistema di gestione della sicurezza possono essere identificate attraverso semplici analisi; inoltre, le organizzazioni possono misurare le proprie prestazioni di sicurezza introducendo alcuni semplici target e obiettivi SMART (KPI).
Il processo di indagine
Un’indagine aiuta le organizzazioni a identificare dove e perché le misure di controllo del rischio esistenti hanno fallito e quali miglioramenti o misure aggiuntive sono necessarie per prevenire ulteriori eventi. Dalla mia esperienza industriale, soprattutto in Italia più che in altri paesi, si tende a ricercare i colpevoli e non le cause. È giusto invece parlare di cause. Le cause sono normalmente classificate come segue:
- Cause immediate: l’agente di lesione o insalubrità (la lama, la sostanza, la polvere, ecc.)
- Cause sottostanti: atti e condizioni non sicure (riparo rimosso, ventilazione spenta, ecc.)
- Cause radice: il problema da cui derivano tutti gli altri problemi, spesso remoti nel tempo e nello spazio e in quale modo scollegati dall’evento avverso (per esempio l’incapacità di identificare i bisogni di formazione e valutare le competenze, scarsa priorità data alla valutazione del rischio, ecc.).
Eventuali indagini su incidenti/inconvenienti possono prevedere:
- Revisioni documentali
- Decisioni inerenti all’organizzazione, le mansioni, le responsabilità
- Azioni da chiudere ai vari livelli dell’organizzazione
- Introduzione di ulteriori misure di controllo
- Formazione da effettuare
- Addestramenti da ripetere
Queste azioni devono essere registrate come parte integrante del processo di indagine, inclusa l’eventuale chiusura di qualsiasi azione indicata come parte dell’indagine.
Responsabilità e costi
Le organizzazioni devono garantire che il processo di segnalazione ed analisi di incidenti/infortuni così come i sistemi di gestione, fino ad arrivare alla formazione sul corretto espletamento delle indagini, siano dotati di risorse e implementati a tutti i livelli della loro organizzazione. Procedure (reattive) efficaci possono ridurre responsabilità e costi, proteggendo da:
- Non conformità legislative
- Sanzioni
- Sequestri preventivi
- Spese consulenziali
- Spese assicurative
- Procedimenti civili e/o penali
A chiudere: la necessità di sviluppare un programma adeguato avvalendosi di soluzioni ad hoc
Ecco, tutto quello che è necessario per sviluppare correttamente un programma di segnalazione ed analisi che inevitabilmente porterà ad una riduzione degli infortuni.
In primis è fondamentale comprendere l’importanza di analizzare tutte le informazioni sulla sicurezza (dati) che possono essere raccolte all’interno della propria organizzazione. Normalmente questi dati sono disponibili attraverso le seguenti fonti o attività:
1. Rapporti di audit/ispezione interni, che includono azioni/raccomandazioni
2. Rapporti di near miss
3. Rapporti di indagine su incidenti/infortuni
4. Impegno concreto e quotidiano per la sicurezza con il team: feedback e suggerimenti dei colleghi
5. Avvisi di sicurezza interni o esterni.
6. Statistiche sugli infortuni (mensile/annuale)
7. Statistiche esterne HSE e bollettini sulla sicurezza.
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