A volte, mi capita di incontrare aziende che io definisco “resistenti alla sicurezza”. Alla fine degli audit, davanti all’alta direzione e soprattutto in quei malaugurati casi in cui il report delle carenze appare pesante e difficile da spiegare, mi sono trovato spesso a scherzare, anche per sdrammatizzare, dicendo con aria seria che non hanno bisogno di un consulente, ma solo di vedere, (se possibile tutti insieme) il documentario “Downfall – il caso Boeing”.
Con un sorriso gigante, provo a spiegare:
- Dovete solo prendere appunti durante la visione
- Non fare tutto quello che hanno fatto loro
- Semplice no ?
Al di là degli scherzi, spesso cito il caso nei corsi di formazione, facendo vedere qualche immagine, perché è il caso di “resistenza alla sicurezza” forse più eclatante degli ultimi 20/30 anni e continuo a non capire perché non sia conosciuto come dovrebbe.
Un’azienda che in pochi mesi distrugge una reputazione mondiale costruita in un secolo di lavoro, con costi per circa 20 miliardi di dollari (2,5 di sanzioni), dopo che due velivoli sono precipitati uccidendo 346 persone.
La cultura della sicurezza nelle aziende
Di cosa parliamo?
All’ inizio del 2018 abbiamo vissuto probabilmente il periodo più sicuro in assoluto della sicurezza dei voli commerciali mondiali, in tutta la storia dell’aviazione. Nell’intero anno 2017 non c’è stata nessuna caduta di aerei in tutto il pianeta.
Per riflettere su un dato che appare banale, occorre pensare che in ogni momento della giornata, è stato calcolato che stiano volando circa 10.000 aerei della Boeing in circa 150 paesi del mondo.
La reputazione della Boeing era praticamente inossidabile, parliamo di eccellenza ingegneristica.
Nell’ aviazione c’è sempre stato un detto che dice : “Se non è Boeing, io non volo”
Un’azienda che aveva da sempre la fiducia del pubblico, un colosso planetario dell’aviazione, che ha creato velivoli innovativi con serietà e professionalità. Fra tutti il Jumbo 747 del 1969, che di fatto ha connesso l’intero pianeta, decenni prima di Internet, trasportando in totale sicurezza 490 persone in un solo volo.
Nel documentario si vede, anche attraverso le interviste ai dipendenti, come la cultura della sicurezza del volo fosse di fatto la colonna portante dell’azienda. Il continuo miglioramento, il focus sull’apprendimento e sulla formazione come mission aziendale.
Ogni giorno chi individuava problemi potenziali (in progettazione come in costruzione) veniva premiato, ma in generale tutte le osservazioni di qualità erano bene accette. La fiducia tra tutti i collaboratori era reciproca e i prodotti costruiti rendevano orgogliosi tutti i dipendenti.
Sicurezza contro economia
Poi nel 1997, viene decisa la fusione tra la Boeing e la McDonald Douglas. All’epoca la fusione era considerata un’operazione di consolidamento abbastanza comune negli Stati Uniti, pensata per cercare di rimanere competitivi sul mercato. L’obiettivo della nuova azienda passa immediatamente da una logica di qualità e di sicurezza a una nuova più redditizia che nelle parole dei dipendenti viene definita come “quella dei profitti”.
In queste logiche, i dipendenti furono incoraggiati ad acquistare azioni della nuova azienda. Il quartier generale viene spostato a Chicago nella sede della McDonald Douglas, spostando di fatto anche le decisioni strategiche, soprattutto quelle “dure ma necessarie”. Il cambio sede non è solo fisico: viene vissuto come un cambio di passo e di direzione. Le strategie vengono ora definite, lontano dall’azienda, da manager che non la conoscono.
I cambiamenti nell’ambiente di lavoro
Il cambio culturale è immediato, l’azienda diventa un’organizzazione in primis finanziaria che deve avere ritorni per gli azionisti e che deve garantire profitti, esattamente come qualsiasi altra grande compagnia industriale USA. I dipendenti se ne accorgono subito, l’ambiente di lavoro cambia drasticamente, il rispetto per le persone viene meno. Si tagliano tanti posti di lavoro, soprattutto quelli di maggior peso (ma anche maggiore esperienza e professionalità) al solo fine di ridurre i costi industriali. Si passa da 15 addetti al controllo qualità a uno per turno.
Le scelte vengono prese a migliaia di chilometri di distanza, la divisione tra le decisioni finanziarie e le obiezioni degli ingegneri diventano anche fisiche e non solo culturali, ma soprattutto si instaura una nuova cultura in cui le notizie positive sono l’assenza di reclami e in cui ogni osservazione passa in breve tempo da lodevole a problematica. Soprattutto fanno capire bene che non è gradita se viene scritta. La cultura dell’eccellenza diventa cultura della colpa.
In tutto questo importante cambio culturale, la concorrenza del consorzio Airbus diventa piano piano più pesante. Per provare ad arginare lo strapotere di Airbus, che nel 2003 sorpassa per la prima volta Boeing, si decide di non investire risorse e tempo in un nuovo progetto, ma solo di aggiornare un progetto vecchio di mezzo secolo (il 737 del 1967). L’aggiornamento appare più rapido, molto economico e, cosa più importante, non richiede né nuove autorizzazioni né nuova formazione dei piloti.
I costi della formazione del personale
La formazione dei piloti, in particolare, è un fattore determinante. Il costo è molto gravoso per le compagnie aeree, che spediscono i piloti di tutto il mondo a Seattle per settimane/mesi. È palese che in questo periodo sono spesati e pagati, ma non volano.
Nella progettazione del nuovo mezzo si è pensato anche ai consumi: i costi del carburante sono la voce di spesa più importante per le compagnie aeree e il nuovo Airbus A320neo prometteva bassi consumi.
Quindi il nuovo 737 deve assolutamente consumare meno del precedente e si decide di installare nuovi motori (più grandi), che devono essere riposizionati. Nuovi pesi e nuova posizione cambiano l’assetto del velivolo: è necessario quindi progettare e installare un software (chiamato MCAS) che provveda a riequilibrare in automatico l’aereo quando si verifichino problemi di sollevamento del muso e soprattutto di stallo, cosa evidenziata sia dai calcoli che dalle prime prove di volo.
L’operazione 737 Max diventa un successo commerciale (le vendite salgono) ed economico (le azioni salgono). L’aereo è ben conosciuto, costa poco, non richiede formazione e consuma meno. Potenzialmente le vendite potevano solo aumentare.
L’importanza dei controllo nella sicurezza
Il fatto che nessuno controlli è insito nelle scelte: essendo una riprogettazione di un vecchio modello è palese che non ci sia nulla da controllare. L’ente di controllo dell’aviazione americana (FAA) viene portato a processo e imputato a condividere con Boeing la responsabilità dello sviluppo e della certificazione di un velivolo non sicuro.
Ma poi succede l’irreparabile.
C’è un unico grande colpevole per le 396 morti ed è proprio il software di stabilizzazione del volo chiamato MCAS (Maneuvering Features Augmentation System).
In caso di malfunzionamento, MCAS concedeva (bontà sua) 10 secondi ai piloti per evitare che l’aereo cambiasse assetto forzatamente, ma il software non prevedeva azioni da attuare in caso di guasto e soprattutto i piloti non ne conoscevano l’esistenza e di conseguenza il funzionamento. Il motivo ? Avrebbe richiesto nuove autorizzazioni e soprattutto nuovi corsi di formazione.
I problemi derivati dalla mancanza di formazione e controlli
Eventi spaventosi.
Il primo volo in cui perdono la vita tutte le 189 persone a bordo accade nell’ ottobre del 2018. Il sistema MCAS è da subito il principale imputato, ma Boeing indica il pilota indonesiano come responsabile, asserendo che la stessa cosa non sarebbe successa negli USA.
Mentre i dati interni indicavano la possibile caduta di un aereo ogni due anni, la direzione Boeing appare impegnata a difendersi anche con argomenti improntati al razzismo.
Passano solo cinque mesi e l’episodio si ripete.
Nel marzo del 2019, sempre MCAS è responsabile di un comportamento identico di un velivolo analogo, che questa volta si inabissa al largo dell’Etiopia. E incredibilmente gli atteggiamenti si ripetono. Piloti africani con migliaia di ore di volo sulle spalle, peraltro formati da Boeing a Seattle, che diventano improvvisamente poco capaci e sicuramente meno capaci di un pilota americano.
Le conseguenze mondiali
Il resto è storia.
La Cina vieta per prima il volo a tutti i 737 Max, in un crescendo che vedrà per la prima volta un presidente degli Stati Uniti di America (Trump) che blocca i voli di tutti i 737 Max, senza probabilmente nemmeno avere i poteri per farlo. Tutti I velivoli sono messi a terra nello stesso mese di marzo del 2019, per quasi due anni in via precauzionale in uno dei danni commerciali più importanti della storia del capitalismo mondiale.
I quasi ottocento 737 Max, riprendono il volo, dopo le autorizzazioni (e la formazione) nei primi mesi del 2022 ed attualmente sono quasi tutti in servizio.
Conclusioni : urge un cambiamento culturale.
La fiducia si guadagna goccia a goccia, ma si perde a litri (Jean-Paul Sartre)
- La prima è di guardare il documentario (se ne avete voglia). Nella sua semplicità, può urtare la sensibilità, ma è anche molto molto istruttivo.
- La seconda conclusione riguarda la sanzione di 2,5 miliardi di dollari. La riflessione viene automatica: una sanzione può bastare a chiudere le questioni e a evitare ogni processo? È giusto? È giustizia? (basta pagare?)
- Il pensiero che la sicurezza si possa scontrare con gli aspetti economici ha caratterizzato i processi degli ultimi decenni. Nella strage del treno di Viareggio del 2009, la difesa ha sostenuto che proteggere questo tipo di trasporti sarebbe troppo oneroso, quindi di fatto si accetta di correre il rischio di uccidere nuovamente decine di cittadini. A Taranto si chiede di scegliere tra salute e lavoro.
- Da un lato il profitto può guidare l’innovazione e l’efficienza (vedi il vaccino Covid19), ma dall’altro sempre lo stesso profitto e la stessa innovazione (se mal gestita) possono far perdere tutti i valori più grandi. In un attimo. Anche nel caso di Boeing dove questi valori erano radicati da decenni.
- L’ultimo pensiero deve sempre andare alle vittime di questa caduta, a tutti i passeggeri e alle loro famiglie, non ultime le migliaia di dipendenti Boeing, le cui carriere (come ad esempio i dipendenti ThyssenKrupp o quelli di Costa Crociere) sono stati macchiati per sempre da fatti sfortunati e irripetibili. Sidney Dekker, uno degli autori più famosi in ambito safety, li chiama “la terza tranche di vittime” della mancata sicurezza nei luoghi di lavoro.
Vuoi saperne di più sulla cultura della sicurezza aziendale?
