Non nego che mi sembra strano parlare ancora di near miss e incidenti nel 2024, promuovendo concetti che dovrebbero essere alla portata di tutti e dati come assodati.
Poi apro il giornale di oggi e mi rendo conto che c’è ancora tanto da fare. Capire tutte le cosiddette “non conformità” di sicurezza e salute può ridurre in maniera significativa le situazioni dannose presenti e future. Già dagli anni Settanta del secolo scorso, basandosi sul lavoro di Heinrich degli anni Trenta, è stata evidenziata una correlazione tra gli incidenti principali e quelli con danni minori o assenti.
Da quasi un secolo quindi si sottolinea l’importanza di prevenire tutti i rischi, perché partendo da episodi piccoli e apparentemente insignificanti, è possibile ridurre in maniera significativa la potenzialità di incidenti molto più gravi.
Alcuni comparti industriali (nucleare, aeronautico, chimico, oil&gas, ma anche militare) basano una parte importante della loro sicurezza sulla gestione di infortuni e soprattutto dei near miss.
Cultura (ancora?)
La cultura della sicurezza dell’organizzazione, intesa prima di tutto come consapevolezza che le non conformità possono e devono essere risolte, diventa di importanza cruciale. In questo senso, si può arrivare a sostenere che le cose possono anche andare male, forse è persino normale. Lo Zero infortuni, è un sogno utopico e un ottimo obiettivo, che si scontra con la realtà quotidiana, con i lavoratori, il traffico, lo stress ecc.
Quello che non è normale è il fatto che non sempre vengono svolte analisi approfondite per evitare il ripetersi di problemi noti. Capire e investire per comprendere le eventuali conseguenze di “cosa succede se…” in anticipo, può diventare un ottimo investimento che riduce e azzera i costi di eventi futuri.
Il famosissimo triangolo degli incidenti, pubblicato da Bird negli anni Settanta del secolo scorso e che derivava direttamente dallo studio di Heinrich degli anni Trenta, ha ampiamente dimostrato che esiste una correlazione tra i principali incidenti e i piccoli infortuni e tutto quello che entra nella dizione di “near miss” in Italia tradotti come “quasi incidenti/quasi infortuni o mancati incidenti/mancati infortuni”.
I numeri nel corso degli anni sono stati ampiamente contestati, rivisti, contestualizzati e sicuramente cambiano da paese a paese al variare della normativa applicabile, ma in ogni caso hanno sempre evidenziato molto chiaramente una relazione tra gli eventi minori e quelli più gravi.
Il triangolo degli incidenti rimane fondamentale a livello culturale. Un’organizzazione che non vede o non è a conoscenza delle non conformità di SSL (Salute-Sicurezza Luoghi di lavoro) presenti ha maggiori probabilità di andare incontro a eventi dannosi e/o catastrofici.
Questo dato di fatto oggettivo e condiviso ha stimolato negli anni il ragionamento che ormai è alla base di tutti i sistemi di prevenzione. Se si riducono le possibilità di eventi dannosi a qualunque livello, anche semplicissimi, di fatto si riduce il potenziale di esiti ben più catastrofici.
Questo non significa che le organizzazioni debbano spendere tempo e denaro per valutare i rischi più banali o iniziare a trattare con misure di prevenzione e protezione anche i rischi meno probabili.
Non è matematica
La questione non è meramente analitica, come può sembrare. Analizzare piccoli eventi (near miss) significa principalmente che qualcuno all’interno dell’organizzazione, meglio se nelle posizioni più operative, ha preso atto dell’evento e si è reso conto che la cosa può essere pericolosa.
Quindi parliamo di una attenzione, una sensibilità e di una consapevolezza diffusa, meglio definibile forse come una cultura della sicurezza operativa in grado di vedere, raccogliere, analizzare ogni aspetto di sicurezza e giudicare se è non conforme.
Il risultato è una attenzione diffusa e generalizzata, con un livello di allarme molto alto. Registrare tutti gli eventi, analizzarli, renderli disponibili a tutta l’organizzazione e dare ritorni oggettivi a chi ha segnalato, è un processo continuo e faticoso, ma assolutamente premiante.
Il tutto quindi può e deve essere ricondotto in termini di cultura della sicurezza. Accettare che alcune cose, nell’ambito del normale andamento aziendale, possano andare diversamente da come ci si aspetta, analizzando i fatti, ne previene il ripetersi soprattutto se la sensibilità è condivisa.
Questi eventi, nell’ambito di un corretto sistema di gestione, richiedono un’indagine attenta e consapevole, da parte di tutti. Capire le cause delle carenze riscontrate e portare queste conoscenze e sensibilità fino alla base di tutti i lavoratori, aiuta sicuramente a evitare che la non conformità si ripeta, ma soprattutto che la cosa non si ripeta in maniera molto più grave.
L’esempio classico è il near miss. Non avendo causato danno, viene di norma sottovalutato e spesso nemmeno rilevato nella cultura industriale italiana. Quante volte vi è capitato di sentire storielle, avanti alla macchinetta del caffè e citando un vero e proprio near miss (quasi incidenti-quasi infortuni), il commento è sempre e solo la famosa frase “È andata bene”. Siamo ancora legati al fato e alla buona sorte delle tragedie greche. E la cultura della sicurezza?
Non ci sono alternative plausibili: l’informazione, la formazione e l’addestramento pratico sul campo sviluppano tutte quelle sensibilità che sono necessarie, per percepire gli eventi, riconoscerli, fino all’importanza della segnalazione. In molte realtà aziendali questi sono ancora segnali deboli, da strutturare anche nelle nuove generazioni e devono essere coltivati con meccanismi premianti. In primis, devono avere un riscontro.
Se la segnalazione non è seguita da un ritorno concreto, andrà a finire con il possibile pensiero: “Cosa segnalo a fare se non cambia nulla?”
Se invece è successo e cosa succede se …
Quando invece siamo alle prese con la classica indagine infortuni, si è di fronte alle conseguenze di un evento dannoso che si è già realizzato ed è troppo tardi per ragionare su come possa essere evitato. Qui l’ambito è più quello di evitare che si ripeta. Nelle normali indagini, ci si muove nel campo dell’analisi delle cause e quasi sempre si evince che le cause principali vadano ricercate nel fallimento del sistema di gestione della SSL.
È palese: qualcosa non ha funzionato.
Importante capire cosa. Ancora Heinrich (sempre lui, sempre 1931, quasi un secolo fa) ha sviluppato un modello di analisi degli incidenti molto semplice, che sostiene che ogni infortunio è causato da un insieme di fattori, che possono essere raggruppati in: cause primarie, immediate, fondamentali, radicali e morali.
In particolare, la teoria delle 5 cause sottolinea l’importanza di affrontare le cause fondamentali e radicali degli incidenti, che sono spesso nascoste e difficili da individuare. Per questo motivo dal lontano 1931 è importante effettuare un’analisi approfondita degli incidenti, che includa anche l’intervista ai testimoni e la raccolta di dati e informazioni.
L’applicazione della teoria delle 5 cause in anni recenti ha portato a una significativa riduzione degli incidenti sul lavoro in molti paesi. In Italia, ad esempio, l’INAIL ha introdotto un sistema di analisi degli incidenti basato sulla teoria delle 5 cause, che ha contribuito a ridurre il numero di infortuni mortali del 50% negli ultimi 10 anni.
In questo senso, appare ben più importante, chiedersi il “what if” (cosa succede se) di fronte a un near miss che è successo, o peggio è già successo più volte, come questo rischio possa trasformarsi in qualcosa di diverso e di ben peggiore, anziché sviscerare nel dettaglio le cause di un incidente già successo.
Se la formazione, come sopra detto è una delle misure di trattamento più importanti per implementare la cultura delle non conformità e quindi dei near miss, dovremmo chiederci cosa succede se (what if) e analizzare gli scenari più plausibili.
È un ottimo esercizio di analisi che può essere applicato a qualsiasi fase del processo produttivo. Prendiamo per esempio il processo della formazione e facciamoci qualche what if:
- (what if) Se i lavoratori non partecipano o non raggiungono il 90% sul piano formativo,
- (what if) Se la formazione non raggiunge gli obiettivi sperati in termini di consapevolezza sui near miss,
- (what if) Se i lavoratori non comprendono correttamente il messaggio near miss,
- (what if) Se il formatore non ha compreso o non passa il messaggio near miss
- (what if) Se viene perso il registro della formazione,
- (what if) Se vengono persi dei file di firme/presenze e non ne abbiamo più accesso.
Questo semplice percorso di analisi porta a stabilire misure di controllo forti, lungo tutto il percorso del rischio rilevato. Spesso sono misure semplici da stabilire e da attuare. Il vantaggio è che forniscono sempre nuove riflessioni e nuovi livelli di prevenzione che in altro modo sarebbero prese in considerazione solo dopo che si è verificato un evento anche grave e spesso riescono a trovare le cause fondamentali di Heinrich.
È giunta l’ora di passare dal “È andata bene” alla compilazione di un modulo (magari digitale e da mobile) di segnalazione di un near miss.
Non serve lavorare tanto e bene, non basta. Occorre sviluppare una sensibilità verso i temi HSE, avere attenzioni verso l’universo ESG. Un infortunio mortale può chiudere un’organizzazione in maniera definitiva e gli esempi sono sotto gli occhi di tutti.
Nel 2024 deve essere chiaro a tutti, che il tempo impiegato, gli sforzi effettuati ma anche i costi sostenuti siano da considerare come investimenti che prevengono danni, piuttosto che meri costi come peraltro era ritenuto negli anni Settanta dello scorso secolo.
Comprendere che si sono verificate non conformità e/o near miss di salute e sicurezza, ma anche ambientali crea, da quasi un secolo, le fondamenta di una cultura della sicurezza proattiva che previene il verificarsi di situazioni potenzialmente molto più dannose. È provato scientificamente. Funziona.
La governance sostenibile di questi ultimi anni deve aiutare a far crescere nuove consapevolezze e nuovi modi di operare che si esplicitino anche attraverso la consapevolezza e la cultura dei near miss e degli infortuni occorsi.
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